★Pflegekräfte aus Polen -Fragebogen -Wir suchen für Sie eine Pflegekraft

ANGABEN ZUM AUFTRAGGEBER

Kontaktperson *

Vorname

Nachname

Verwandschaftsgrad (zu der zu betreuenden Person)

Z.Bsp. Sohn, Tochter, Ehemann, Ehefrau ...

Anschrift

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Telefon *

Handy

E-Mail *

ANGABEN ZUR BETREUENDEN PERSON

Leistungsempfänger *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Anschrift (Leistungsempfänger)

Adresse Zeile 1

Anschrift Zusatz

Ort

Region

Postleitzahl

Land

Telefon

BETREUUNGSDAUER

Gewünschtest Anfangsdatum

Betreuungsdauer

DIE ZU BETREUENDE PERSON

Größe:

Gewicht

Geschlecht:

Weiblich
Männlich

Wohnt die zu betreuende Person alleine?

ja
nein

Wenn nein:

mit Ehepartner
mit Kindern
mit Lebensgefährten

Sonstige:

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? Falls JA füllen Sie einen weiteren Fragebogen aus.

ja
nein

Pflegegrad

Pflegedienst - Erfolgt z. Zt. Versorgung durch einen Pflegedienst?

ja
nein

Wie oft Täglich?

Oder wie oft Wöchentlich?

Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?

ja
nein

DIAGNOSEN

Diagnoseliste

Schlaganfall

rechts
links

Sonstige Diagnosen:

ALLGEMEINE FRAGEN

Ist die zu betreuende Person bettlägerig?

ja
nein

Muss die zu betreuende Person umgelagert werden?

ja
nein

Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?

ja
nein

Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett?

ja
nein

Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit?

ja
nein

Ist die zu betreuende Person ein Raucher?

ja
nein

Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten?

ja
nein

Falls "JA", welche ansteckende Krankheit?

Leiden andere Im Haushalt Lebenden Personen an ansteckenden Krankheiten?

ja
nein

Falls "JA", welche ansteckende Krankheit?

PROBLEME IN DER KOMMUNIKATION

Sprache

keine Probleme
teilweise Probleme
massive Probleme

Hörvermögen

keine Probleme
teilweise Probleme
massive Probleme

Sehkraft

keine Probleme
teilweise Probleme
massive Probleme

Hörgerät

ja
nein

Brille

ja
nein

Hilfsmittel:

ORIENTIERUNG

Zeitlich

orientiert
zeitweise orientiert
massive Probleme

Örtlich

orientiert
zeitweise orientiert
massive Probleme

Persönlich

orientiert
zeitweise orientiert
massive Probleme

BEWEGUNG

Bewegung

selbstständig
mit Unterstützung
überwiegend im Rollstuhl
bettlägerig

Bewegung-Hilfsmittel:

TREPPENSTEIGEN

Treppensteigen

selbstständig
mit Unterstützung
nicht möglich

Treppensteigen-Hilfsmittel

TRANSFER BETT-ROLLSTUHL

Transfer

selbständig
hilft mit
komplett hilfsbedürftig
bettlägerig/ kein Transfer

BADEN / DUSCHEN

Baden / Duschen

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig

HILFSMITTEL

Hilfsmittel

Abschnitts-Trennzeichen

Körperpflege-Gesicht

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Körperpflege- Mundpflege / Zahnprothese

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Körperpflege-Oberkörper

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Körperpflege-Gesäß / Beine

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Körperpflege-Intimpflege

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Haare kämmen / waschen

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Rasieren

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Handpflege

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

Fußpflege

selbstständig
teilweise selbstständig
unter Anleitung
komplette Unterstützung

SELBST-KONTROLLE

Urinkontrolle

Stuhlkontrolle

AN-/ AUSKLEIDEN

An- / und Auskleiden

selbstständig
braucht Hilfe
komplett hilfsbedürftig
mir unbekannt

ESSEN UND TRINKEN

Essen und trinken

selbstständig
mir unbekannt
komplett hilfsbedürftig
braucht Hilfe z.B. beim Schneiden

Kau - und chluckstörungen

Diät

keine
ja

Diät - wenn "JA", welche:

EIN- / DURCHSCHLAFEN

Ein- / und Durchschlafen

keine Probleme
sporadische Störungen
Schlaf-wach-Rhythmus gestört

Bekommt der Patient schlafmittel?

ja
nein

Wnn "JA" - Wie oft steht der Patient jede Nacht auf?

1 Mal
2-3 Mal
mehr als 3 Mal

Muss die Betreuungskraft in der Nacht mithelfen?

1 x Woche
jede Nacht

bei Bedarf zum Beispiel

Besteht die Möglichkeit den Schlaf tagsüber nachzuholen?

ja
nein

Freizeitstunden ausgenommen

Bitte beschreiben Sie kurz, was getan werden muss

zum Beispiel: Begleitung zum Bad, etwas zum Trinken holen etc.

Duschen / Baden

Tagesstruktur

Wenn eine strikte Tagesplanung erforderlich ist, z. Bsp. Krankengymnastik, REHA Maßnahmen, Dialyse o.a.

Morgens

ausschlafen lassen
wecken

Wenn "wecken", dann um:

Hat der Patient feste Zeiten zu denen der zu Bett geht?

nein, Tagesform abhängig
bleibt abends gerne länger wach (brauch zu diese Zeit nicht unbedingt Betreuung)
ja

Wenn "Ja", täglich um:

AKTUELLE THERAPIEN

Therapien:

keine
Krankengymnastik
Logopädie

sonstige Therapien:

PATIENTENBESCHREIBUNG

Wie ist der Patient von Wesen und Charakter

Bitte kreuzen Sie an, wie Sie den Patienten beschreiben / einschätzen würden

Charakter - Sonstiges

Welche Hobbys hat der Patient

Was Patient sehr gerne tut

ANFORDERUNGEN AN DAS PERSONAL

Anforderungen an das Personal - Geschlecht

Frau
Mann
irrelevant

Führerschein

ja - wichtig - Auto ist vorhanden, kann von der Betreuer/in genutzt werden und ist entsprechend versichert
gern gesehen
nein

Bei Übergabe eines Fahrzeugs an den Dienstleistungserbringer, werden im Falle einer etwaigen Beschädigung des Fahrzeugs oder seines Diebstahls keine Ansprüche gegenüber dem Dienstleister und dem Dienstleistungserbringer gestellt

RAHMENBEDINGUNGEN

Rahmenbedingungen - Lage

Wohnsituation

Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Wohnung

sonstige Wohnsituation

Bitte beschreiben Sie

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß)

Ausstatung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in

Falls noch kein Zugang zum Internet, ist es möglich diesen einzurichten?

ja
nein

Falls kein Internetzugang besteht, bitte um Lösungsvorschlag:

Bemerkungen

Freizeit

3 Std. pro Tag (muss gewährleistet sein)
6 Std. alle 2 Tage
ein freier Tag in der Woche
nach Absprache

ZUSÄTZLICHE VORAUSSETZUNGEN

Haustiere

keine
ja

Wenn "JA" , welche

Bitte beschreiben (Rasse, Größe, Zahl)

Sollen die Haustiere mitversorgt werden?

ja
nach Bedarf
nein

Einäufe / Kochen / Essenvorbereitung

immer
ab und zu
nein

Lieblings Lebensmittel und Getränke:

Für wie viele Personen wird gekocht?

Ihre Beschreibung - Was wichtig ist

Wäsche waschen / bügeln

immer
ab und zu
nein

Gibt es Haushaltshilfe?

ja
nein

Wenn "JA, wie oft kommt zum Einsatz ?

Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt?

Begleitung bei Artztbesuchen

immer
ab und zu
nein

SPRACHKENNTNISSE UND TAGESSÄTZE

Entscheiden Sie selbst welche Preisgruppe Sie in Anspruch nehmen möchten. Selbstverständlich wird das genaue Angebot nach Erhalt des ausgefüllten Fragebogens erstellt. Dies sind nur Orientierungspreise.

PREISLISTE - Wir werden Ihnen nach der von Ihnen ausgewählten Tagessatz passende Betreuungsvorschläge zukommen lassen.

A1 - schwach ab - 83€/Tag
A2 - ausreichend - befriedigend ab - 89€/Tag
B1 - befriedigend - gut ab - 95€/Tag
B2 - sehr gut - ab 99€/Tag

Deutschkenntnisse-Beschreibung: A1 - schwache Deutschkenntnisse - Die Betreuungskräfte kommunizieren mit einfachen einzelnen Wörtern. A2 - ausreichende bis befriedigende Deutschkenntnisse. Die Betreuungskräfte kommunizieren mit einfachen Sätzen. B1 - befriedigende bis gute Deutschkenntnisse. Die Betreuungskraft versteht einfach formulierte Sätze und antwortet in einfach gehaltener Sprache. Informationen bezüglich der zu betreuenden Person an Familienangehörige oder Ärzte weiterzugeben ist problemlos für sie. B2 - sehr gute Deutschkenntnisse. Mit einer Betreuungskraft, die über sehr gute Deutschkenntnisse verfügt können Sie sich problemlos unterhalten. Die Damen oder Herren verfügen über einen großen Wortschatz, können sich spontan und fließend verständigen.

Zusätzliche Kosten

Regelmäßige nächtliche Einsätze 4€/Tag
Führerschein auf Wunsch 2€/Tag
Zweite Person im Haushalt (nicht Pflegebedürftig) 3,50€/Tag

die Reisekosten werden je nach Agentur gesondert berechnet oder im Preis Inbegriffen. Bei der Betreuung werden Feiertage (wie Ostern, Weihnachten etc.) doppelt berechnet. Die Liste der Feiertage liegt im Vertrag bei. Bei einer Betreuung von 2 Pflegebedürftigen Personen im Haushalt, erhöht sich der Tagessatz um bis zu 30%. Dies hängt vom Dienstleister und dem Betreuungsaufwand/ Patientenzustand ab.

UMFRAGE

UMFRAGE Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

UMFRAGE - DIESE FRAGEN SIND AUSSCHLIEßLICH FÜR INTERNE ZWECKE UNSERES UNTERNEHMENS GEDACHT. WIR WÜRDEN SIE BITTEN SICH KURZ DIE ZEIT ZU NEHMEN UND DIESE AUCH AUSZUFÜLLEN. SIE HELFEN UNS DAMIT SEHR. VIELEN DANK

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Wenn Medien - dann:

Facebook
Google
Instagram

Wenn andere

Z. Bsp. wenn Artz dann .... welches Krankenhaus usw.

DATENSCHUTZERKLÄRUNG / EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG

DATENSCHUTZERKLÄRUNG / EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG Hiermit willige ich die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch Kolba-med-Agentur zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein. Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen. Der Verwalter Ihrer Personendaten ist unser Kooperationspartner und Kolba-med-Agentur. Die Daten werden zum Zweck der Betreuungsdienstleistungen verarbeitet. Die Angabe der Daten ist freiwillig, aber notwendig für die Realisierung des obengenannten Zwecks. Sie haben das Auskunft und Berichtigungsrecht in Bezug auf Ihre Daten.

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